妈妈肺癌治疗过程回顾与启发

        妈妈患肺癌于今年6月份走了,整个抗癌过程持续3年半。治疗过程中经历许许多多波折和困难,期间查阅了大量的文献和报道以及给妈妈尝试了多种治疗方案,有一些体会和启发,所以希望通过写这篇文章,能对其他类似情况的患者有所帮助或启发。

一、初步确诊(2019年11月~2019年12月)

        2019年11月16日妈妈因左腿腿部疼痛无法行走而入院检查,行低剂量螺旋CT、腿部核磁、ETC检测等,结果显示肺腺癌晚期伴骨转移。在院做了纤支镜取组织检测并做了基因检测(三个基因EGFR、ALK、ROS),结果显示:21号基因突变,L858R。同时,妈妈右颈部有几处淋巴结肿大。

        体会与启发:当时妈妈有段时间咳嗽久治未愈,腿部日渐加重,家人以为是腰间盘凸出导致,因而耽误了治疗时间。肺癌并非无征兆,家庭有吸烟个人、有家族史、有长时间咳嗽未痊愈、咯血等现象就要做检测,早发现早治疗。此外,对于50岁以上女性建议每年做一次肺部低剂量螺旋CT。

二、第一次靶向治疗(2019年12月~2021年5月

       当时确诊后,经过与医生、家人沟通及查阅大量文献,决定使用奥希替尼。服用后使用后效果非常明显,妈妈状态显著好转、胃口较好、腿部已无明显疼痛,右颈部淋巴结消失。2020年8月13日的CT、MRI显示肺部肿瘤已缩小85%,服用药2个月后妈妈已可以正常行走。CEA也从>60降低至1.93。期间针对骨转移辅助治疗使用唑来膦酸。病情持续缓解至2021年5月(18个月)。期间每3个月做一次复查。

       体会与启发:对于L858R突变,一线使用三代药奥希替尼总体可行,效果非常明显,副作用总体可耐受,妈妈主要副作用为甲沟炎。

三、第一次耐药(2021年5月~2021年12月)

       2021年6月开始左腿症状显现,酸痛逐渐加重,新出现左颈部淋巴结,CEA升高至21.79,CT检测显示肺部肿瘤有所增大,奥希替尼耐药。由于进展不是很快,继续服用奥希替尼至2021年12月,充分挖掘奥希替尼的药效。

       体会与启发:(1)奥希替尼中位无进展时间(mPFS)是17.8个月,与妈妈治疗情况基本一致。(2)如果只是缓慢进展可以考虑继续服用靶向药。

四、第二次基因检测及治疗过程(2021年12月~2022年4月)

       经过比较几家基因检测公司并查阅相关文献,比选后选择燃石医学的检测。256个基因,包含6次检测,费用大概是1.68万。2021年12月20日第二次基因检测,结果出来:L858R、C797S、L718Q、L718V突变(NGS检测)。

奥希替尼耐药后,停用奥希替尼,转服阿法替尼和吉非替尼。对于同时存在L858R、C797S、L718Q、L718V四基因突变理论没有药可以用,因为有C797S和L718Q、L718V(一代、二代靶向药靶点)相互干扰、制约。查了大量国外文献,决定给妈妈交替吃阿法替尼和吉非替尼。第二次靶向治疗持续3个多月(104天),效果总体稳定,起到延缓进展作用。

       腿部骨转移采用医生建议进行腿部局部放疗。但由于放疗部位靠近腹部,导致严重的放射性肠胃炎,极其严重的腹泻,吃易蒙停等止泻药基本无效,止不住,后自己查到相关文献、报道,改服用阿司匹林、口服补液盐,腹泻状大幅缓解。

       体会与启发:(1)耐药后做基因检测非常重要,而且最好做全一些基因,有利于发现具体的耐药原因和后续针对性治疗。(2)一线治疗使用三代药奥希替尼,耐药机制比较复杂,而且个体差异比较大,比较常见的耐药机制:出现C797S、L718Q、L718V。(3)L858R、C797S、L718Q、L718V四基因共突变交替服用吉非替尼和阿法替尼有效。

五、第三次基因检测及治疗过程(2022年4月~2022年8月)

       2022年4月15日做了第三次基因检测,结果显示:L858R、L718Q,治疗方案调整为:继续阿法替尼、停掉吉非替尼。治疗持续113天。

       体会与启发:(1)阿法替尼对罕见基因突变L718Q有效。(2)服用一段时间的吉非替尼,C797S可以被清除。

六、第四次基因检测及治疗过程(2022年8月~2022年10月)

       2022年7月21日做了第四次基因检测,结果显示:L858R、T790M、L718Q,提示服用一代、二代一段时间后,会出现一代、二代药的经典耐药基因突变T790M。此阶段,妈妈还出现了脑转移,妈妈状态逐渐变差。由于之前未了解额叶属于脑部结构,同时医生也没有提醒,忽视了CT检测结果提示的额叶转移灶,导致后续治疗非常困难(错过脑部定向放疗等机会)。当时妈妈有说过她眼睛有时看不清,怀疑是白内障带她去看眼科,大夫说白内障很轻微,不至于导致看不清。等后来复盘妈妈病情才发现后来其实当时就是脑转移占位导致。因没有及时发现和治疗,一直自责了很久很久。

       根据基因检测结果,L858R、T790M、L718Q三基因共突变,理论上也是没有靶向药可以治,但是结合医生意见及自己查资料,决定给妈妈尝试治疗方案为:三代药伏美替尼(80mg)、二代药阿法替尼(30mg)交替,具体方案为:①伏美替尼(10天);②阿法替尼 伏美替尼(1天)、③阿法替尼(4天)、④阿法替尼 伏美替尼(6天);⑤伏美替尼(17天);⑥阿法替尼 伏美替尼(9天);⑦阿法替尼(6天);⑧伏美替尼(7天);⑨阿法替尼 伏美替尼(1天);⑩阿法替尼(6天)。二代 三代交替的原因是担心副作用过大,不过妈妈总体能耐受,副作用主要是腹泻经常发生。

       体会与启发:(1)脑转移有一些征兆,比如头晕、眼睛看不清等,另外可以多了解脑部结构知识以便能及时发现脑转移;(2)三代药伏美替尼副作用比奥希替尼小,耐受性更好;(3)三代药伏美替尼对T790M有效。

七、第五次基因检测及治疗过程(2022年10月~2022年11月)

       2022年10月12日做了第五次基因检测,结果显示:L858R、L718Q,提示服用了三代药后,T790M被清除掉了。又出现第三阶段的情况,治疗方案调整为:①阿法替尼(33天)、②阿法替尼 奥希替尼(2天)、③奥希替尼(1天)、④阿法替尼(3天)。此阶段,妈妈状态有反复,总体呈现变差趋势,主要是脑转移灶影响。

       体会与启发:服用三代药后,T790M可以被清除掉。

八、第六次基因检测及治疗过程(2022年11月~2023年2月)

       2022年11月24日做了第六次基因检测,结果显示:L858R、C797S、L718Q,提示服用了三代药服用一段时间后,又出现了经典的三代药耐药基因突变C797S。由于妈妈此阶段状态越来越差,尝试各种方案,都不太理想,治疗方案调整为:免疫治疗(替雷利珠单抗) 血管靶向药(安罗替尼) EGFR靶向药(吉非替尼),期间辅以脑部放疗。免疫 靶向这个方案不是标准治疗方案,甚至有几项国外的临床研究发现免疫 靶向副作用较大而终止临床试验。给妈妈尝试这个方案也是无奈的选择和尝试,妈妈总体能耐受。

       2022年12月16日脑部核磁检测结果,显示脑部双侧大脑半球、脑干、桥臂多发转移,颅骨转移,在医院做了6次脑部放疗。由于已经脑部多发转移,没法做定向放疗,没法做海马体的保护,导致放疗后妈妈的认知、记忆和表达功能影响较大。

       2023年1月,新冠疫情放开,导致妈妈住院期间感染新冠,属于新冠重症,根据新冠诊疗指南,开始停止肺癌治疗先进行抗病毒等治疗,服用了包括阿兹夫定片、辉瑞Paxlovid(奈玛特韦/利托那韦片)、莫诺拉韦等抗病毒特效药,以及巴瑞替尼、免疫球蛋白、新冠康复者血浆等。治疗期间新冠病毒感染,合并细菌感染、真菌感染,白肺90%,经过抗病毒、抗细菌和真菌治疗,新冠痊愈了。

       体会与启发:(1)根据2022年肺癌诊疗方案专家共识,EGFR突变患者多线治疗耐药后,可以考虑免疫治疗。但妈妈免疫治疗(替雷利珠单抗)基本没效果;(2)血管靶向药安罗替尼效果很好,很明显。(3)肺癌患者感染新冠,容易变重症,另外住院患者容易合并肺部细菌、真菌感染,治疗难度比较大。(4)脑转移尽可能尽早处理,多发转移后就治疗就非常困难了。另外做脑部放疗,注意尽可能保护海马体,放疗对海马体伤害非常大,这点体会太深刻了。(5)后续耐药机制复杂,同样的基因突变,原治疗方案也可能无效。

九、第七次基因检测及治疗过程(2022年2月~2023年5月)

      2023年2月17日做了第七次基因检测,结果显示:L858R、L718Q。治疗方案为:免疫治疗(替雷利珠单抗) 血管靶向药(安罗替尼、贝伐珠单抗) EGFR靶向药(吉非替尼/阿法替尼、奥希替尼)。此阶段妈妈状态大幅下降,继续免疫治疗,希望有奇迹出现,但是免疫治疗还是没有起到作用。期间血管靶向药换成贝伐珠单抗也没观察到效果。

       体会与启发:(1)安罗替尼使用一段时间后就耐药了,妈妈有效时间大概是3个多月。(2)安罗替尼换成贝伐珠单抗没有效果。(3)替雷利珠单抗共打了5针,没有效果。

十、最后的治疗(2022年5月~2023年6月)

       在此阶段,安罗替尼、吉非替尼、阿法替尼、奥希替尼耐药,免疫无效、贝伐珠单抗也无效。妈妈已开始昏迷状态,完全无法进食、进水,已经到了山穷水尽的地步了。无意间查到相关报道,有一例患者奥希替尼耐药后服用双倍剂量的伏美替尼有效,以及2倍剂量(3倍剂量)的伏美替尼对难治的20ins突变有效甚至好于莫博替尼。于是想着给妈妈做最后的尝试,给妈妈服用2倍剂量的伏美替尼。

       令人惊叹的是,奇迹竟然发生了,服用2倍剂量的伏美替尼后,妈妈居然从昏迷状态苏醒了,伏美替尼起死回生作用,明显响应,状态明显好转,能进食和交流了,并持续缓解。妈妈住院期间感染衣原体肺炎,医院给妈妈上的抗生素无效果,自己查了相关文献,给妈妈服用左氧氟沙星,肺炎治好了。

       但不幸的是,第2波疫情又来袭,妈妈再一次感染新冠,经过多次治疗,妈妈还是因为感染走了。

       体会与启发:(1)EGFR突变患者,如果多线靶向治疗耐药、脑转移患者在无药可施的情况,2倍/3倍剂量的伏美替尼可能有效,妈妈就是一个例子。(2)不同三代药耐药后,不同的三代药有可能能序贯。(3)伏美替尼的副作用相对于其他三代药,耐受性较好,副作用更小。

十一、相关声明

       因为本人不是医生,也不是其他专业人士,而且每个病人的特异性和对药物毒副作用和耐受不一样,文中所提的治疗方案是基于妈妈的治疗情况,并不一定对其他人有效,甚至会出现很大的毒副作用,所以大家还是要遵医嘱。


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