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化疗都伤肝!最全肝损伤治疗指南

2021年02月22日 17:20 觅健

手术和化疗是我们治疗癌症的最优途径,而化疗药物通常需要通过肝脏代谢,一个健康的肝脏,是患者们顺利完成化疗的基础。


所以我们需要保护好我们的肝脏。


但是化疗药物在代谢的同时也会损伤肝脏,我们要如何才能在药物的损害下,把我们的肝脏保护起来呢?

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认识肝损害药物


药物是造成肝损害的重要原因,根据统计,约有1100种药物可能造成肝损害。


比如我们最常用的铂配位络合物(也就是铂类药物)中,奥沙利铂可以引起肝窦阻塞综合征,顺铂被认为可以通过氧化应激等方式引起肝损伤。


或者微管作用剂,比如紫杉醇,7%-26%患者的血清转氨酶升高与紫杉醇有关;而多西紫杉醇可能对肝细胞有直接的毒性作用,使用多西紫杉醇的患者有一半存在血清转氨酶升高。


其他的还有蒽环类抗生素,如表柔比星和阿霉素等;抗代谢药,如5-氟尿嘧啶、吉西他滨和甲氨蝶呤等,都有可能造成化疗患者的肝损害。

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这些药物会造成什么样的肝损害?


药物造成的肝损害,叫做药物性肝损伤(DILI)。化疗药物造成的肝损害在药物性肝损伤中排第三(第一是传统中药,第二是抗结核药物)。


DILI分为急性和慢性,急性DILI有潜伏期,潜伏期短的一天,长的数月。急性DILI通常没有什么特殊的症状,只表现为一些肝脏相关指标的升高,部分患者会出现乏力、厌油、食欲减退和肝区胀痛等,但病情严重的可能会出现急性或亚急性肝衰竭。


慢性DILI可表现为慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化、自身免疫性肝炎样表现、慢性肝内胆汁淤积和胆管消失综合征等。


1)肝损害的标志


要知道自己是否存在肝损害,可以看这几个指标(参考值会因检验设备和检测方法的不同而不同):


① 丙氨酸氨基转移酶(ALT),参考值0-50U/L,ALT被认为是肝功能损害最敏感的监测指标,升高可能是药物中毒性肝炎、肝硬化、胆道疾病、流行性感冒和剧烈运动等;


② 谷草转氨酶(AST),女性参考值0-50U/L,AST也可以检查肝损伤,与ALT联合检测可以帮助确定肝脏或其他器官是否受损;


③ 碱性磷脂酶(ALP),成人女性参考值40-150U/L,ALP的升高常见于肝病和骨骼疾病,心力衰竭、肾癌或怀孕也可以导致ALP水平升高;


④ 谷氨酰转肽酶(GGT),参考值0~50U/L,GGT主要用于诊断肝胆疾病,阻塞性黄疸、记性肝炎、慢性肝炎等都可使GGT升高,癌症肝转移时GGT阳性率可达90%;


⑤ 总胆红素(TBIL),参考值2~20μmol/L,总胆红素是肝功能检查中最为基础的一项,该指标偏高或偏低都对人体肝脏有损伤,偏高可能是溶血性黄疸、恶性贫血、中毒性或病毒性肝炎等,偏低则常见于缺铁性贫血。


根据以上指标,我们可以计算出R,用R值可以判断出药物性肝损伤的类型:


R=(ALT/ALT的 最大参考值)/(ALP/ALP的最大参考值)


R≥5,为肝细胞损伤型;2<R<5,为混合型;R≤2为胆汁淤积型。其他如肝窦阻塞综合征或肝小静脉闭塞病,则属于肝血管损伤型。


另外,还有一个指标叫国际标准化比值(INR),这个指标的数值与取出人体的血液凝固时间有关,血液凝固时间越长,INR的值越高,正常的INR应该在1.0左右。


2)药物性肝损伤严重程度分级


一般来说,医生在为病人选择方案时会评估患者的肝功能(一般不推荐预防用药),选择患者可耐受的药物进行化疗,化疗过程中也会对肝功能进行监测,在患者出现肝损害时及时调整方案,所以患者出现的肝损通常不严重。


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图片来源:摄图网


但药物性肝损伤还是有分级的。我国《药物性肝损伤诊治指南》中提出了这个分级:


① 轻 血清转氨酶和/或碱性磷酸酶呈可恢复性升高,但血清总胆红素<2.5mg/dL,没有凝血障碍(INR<1.5)。


② 中 血清转氨酶和/或碱性磷酸酶升高,伴有血清胆红素水平升高(TBIL≥2.5mg/dL),或无高胆红素血症但有凝血障碍(INR≥1.5)。


③ 重 血清转氨酶和/或碱性磷酸酶水平升高,伴有血清胆红素水平升高(TBIL≥5mg/dL)和/或INR≥1.5,并因药物性肝损伤需要住院或导致住院时间延长。


④ 急性肝衰竭 血清转氨酶和/或碱性磷酸酶水平升高,伴有血清胆红素水平升高(TBIL≥10mg/dL或每日上升≥1mg/dL),INR≥2.0或凝血酶原活动度<40%,并伴有一下情况之一者:


I、腹水或肝性脑病;

II、因药物性肝损伤引起的其他器官功能衰竭;

注:凝血酶原活动度是反映肝脏凝血功能好坏的一个重要指标


⑤ 致命 因药物性肝损伤导致病人死亡或需要肝移植。



绝大多数患者出现肝损伤都为轻中型,预后良好,会慢慢恢复。

3

那么,出现肝损伤了怎么办?


当怀疑患者出现了肝损伤,诊断后就要立即停止使用可疑的肝损伤药物,这是最重要的一点。


美国有一个关于DILI的停药原则,该原则表示出现以下情况之一,应考虑停用肝损伤药物:


1)血清ALT或AST大于最大参考值的八倍;


2)血清ALT或AST大于最大参考值的五倍,且持续2周;


3)血清ALT或AST大于最大参考值的三倍,且总胆红素大于最大值的2倍或者INR>1.5;


4)血清ALT或AST大于最大参考值的三倍,且伴有逐渐加重的疲劳、恶心呕吐、右上腹疼痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多(>5%)。

停用了药物后,有95%的患者肝损伤会自行改善,甚至痊愈,只有少数患者会发展成慢性肝损伤,极少数进展为急性/亚急性肝衰竭。



另外,对于轻-中度肝细胞损伤型混合型DILI,炎症较轻的患者可以用水飞蓟素,炎症较重者可以用双环醇和甘草酸制剂。


如果是胆汁淤积型DILI,可使用熊去氧胆酸或腺苷蛋氨酸来治疗;重型患者或急性肝衰竭患者可选择使用N-乙酰半胱氨酸。


对于肝窦阻塞综合征肝小静脉闭塞病早期可应用低分子肝素等抗凝治疗;对于出现肝性脑病和严重凝血功能障碍的急性/亚急性肝衰竭,或失代偿肝硬化,可考虑肝移植。

4

饮食养肝


中医有“四季侧重”的养生原则,比如春养肝、夏养心、秋养肺、冬养肾。


春季养肝也有一些学问,比如适量的酸味可以助肝气,易动怒的人可以适当选用带苦味的食物,比如苦丁茶、杏仁、苦菜等,如果常有手脚心发热、口干咽燥的肝阴虚症状则可多食用鱼汤、甲鱼汤等滋补养阴的食物。



另外,合理的作息、健康的生活习惯比什么都重要,不喝酒、不乱吃药、不抽烟、多喝水。养肝护肝,好好康复。


封面图片来源:摄图网
责任编辑:乳腺癌互助君
参考来源:
1. 方凯,许健,徐可,詹月萍.化疗药物致肝损伤的作用机制[J].临床肝胆病杂志.第36卷,第 3期,2020年3月.
2. 李世伟.抗肿瘤化疗相关药物性肝损害
3. 腾讯医典
4. 药物性肝损伤诊治指南
5. 钱琦.春季重养肝,祛火吃点“苦”[J].青春期健康,2019(10):40-41.


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