【第七期觅友分享会】阳光分享整理
小鱼
2021-08-06
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各位觅友久等啦,第七期-阳光觅友分享会的精彩内容小鱼终于整理出来啦!

前言

这期内容主要围绕基因检测展开,分享仅仅以病人家属角度进行分析,可能专业性没那么强,尽量简单易懂,也不敢保证以下的分享全部严谨准确,毕竟分享者不是专业技术人员,只是久病成医,也恰好专业合适,以下分享纯属个人理解和见解,希望能给大家带来帮助,如有不足之处,三人行必有我师焉,欢迎大家一起讨论。


自我介绍&基本情况

大家好,我是阳光。患者是我爸爸,我的爸爸是渔民,作为体力劳动者,身体一直很好,感冒发烧都很少。2017年的年中,我爸爸出现了腰部连着腿部抽筋式的疼痛,晚上比白天疼,渐渐影响工作了,出不了海了,但是因为体力劳动者难免会出现腰疼腿疼,海边工作的人又容易有风湿,所以一直以为是腰间盘突出压迫坐骨神经,但是越治越严重,影响睡眠饮食也日渐消瘦,到最后甚至不能坐着吃饭,一直到2017年下半年,经历三次大医院辗转求医,才确诊了肺癌骨转移,淋巴转移。一直到今天,我家确诊加上靶向治疗接近四年了,四次基因检测结果,第一次基因检测是EGFR19突变,这个是医生给找的机构做的,价格一万多,做了九个基因,第二次是EGFR19 TP53,第三次EGFR19 TP53 MET扩增,最后一次奥西耐药新增C797S反式突变和EGFR扩增。


其中刚确诊的时候化疗了两次,方案是培美曲塞加奈达铂。靶向药经历过易瑞沙17个月,特罗凯2个月,奥西单药9个月2020年担心奥西耐药,毕竟有TP53这个抑癌基因存在,化疗穿插过三次,方案是培美曲塞加贝伐珠单抗。后因骨痛位置有感觉了,晚上伴随低烧,重新基因检测出现继发MET扩增,联药184/280,轮换过阿西,乐伐,804,联药加轮换一年多奥西耐药,奥西总共坚持了21个月,于今年五月份测出反式突变,目前是一代联药三代,一直有效。我爸爸状态多么好,能吃能睡,压根看不出来这是一个病人,当然这四年我家也不是一帆风顺,幸运的是都有惊无险的度过去了。


Q1:了解基因检测和做好基因检测有什么意义?

以前,癌症治疗手段,仅限于手术和放化疗,如今癌症的治疗已经迈入精准治疗的时代,以免疫和靶向为代表的精准治疗手段正在成为主流。因为靶向和免疫的参与,肺癌病人五年生存率大大提高,生活质量也有了提升,甚至有的病人带瘤工作,正常生活。阳光爸爸也是,如果没有基因检测,没找到基因突变,我可能已经没有爸爸了。仍记得确诊的时候爸爸是躺着进医院的,疼的哭着想自杀,止疼药完全压不住。我清楚记得我爸的髋骨,白花花的一片,溶骨性骨质破坏,已经空了。主任说过,让我做好心理准备,生存期不到半年了。但只是简单地一粒易瑞沙,就可以修复他的骨头,骨痛消失,破坏位置缩小。确诊第一年,他身体舒服了,正常出海捕鱼赚钱,很长一段时间,我忘记了他还是一个病人。


包括我爸同期一个战友,脑转移严重,他家是EGFR21突变,一粒特罗凯,把脑转移灶吃掉了,经历过靶向治疗的战友,虽然经历着靶向药那些皮疹腹泻甲沟炎的折磨,但是仍然惊叹并感谢着靶向药的神奇,然而另一方面,又开始担心起无法避免的耐药问题

另一个同期病友,盲试特罗凯有效,三个月后耐药,医生要求放化疗,病友儿子不甘心,重新基因检测,MET扩增,特罗凯联合184,病情控制,病灶缩小,一直有效一年半。(当然,以我现在的认知,不支持那个时候就连药184,但是对于当时的我们,很无知无助,找到有效方案就很兴奋)


靶向和免疫的治疗让病人的机会越来越多,看到的希望也越来越多。而这个的前提,就是肿瘤细胞有基因突变,有免疫指标的表达。由此看来,基因检测真的给病人带来最直观的获益,最直接的治疗改善,甚至是不敢想象的神奇改变。

作为癌症病人子女,站在病人和家人的角度上,我是获益者,我认为精准治疗,靶向治疗相当重要。很多病友的求助,真的可以从基因报告找到问题所在,找到解决方案。如果有病友找我咨询问题,不提供基因检测报告,那么我觉得我对这个病情并没有全部了解完全,给的建议不一定是最佳建议,盲试是对病人不负责任的行为。想要长期生存,运气是一方面,精准治疗也是一方面,家人和病人配合好也很重要,三者缺一不可。


Q2:第一次基因检测套餐推荐

术后:

可以选择10-20个基因左右的基础报告,当然条件好的话也可以选择上百个的基因的大套餐。

腺癌:

早期建议10-20基因,因为这个时候基因突变还不太复杂。晚期建议大套餐,寻求多药联合的指导、跨适应症用药的可能性以及任何能带来获益的用药信息。

鳞癌:

可以不做,如果要做就建议大套餐,因为鳞癌驱动基因突变少,需要看靶向、免疫、化疗多方面的信息综合治疗方案。


Q3:甄别基因检测公司水平的TIPS

1. 尽量选择病友比较推荐的,病友之间不存在利益冲突,大家都在抱团取暖,选信誉口碑有保障的基因检测公司。

2. 尽量选择总部在北上广深这四个一线城市的公司,技术人才比较雄厚,研发能力比较强,对于国际上先进的检测经验和方法吸收比较快。

3. 问问公司能否提供免费的报告解读服务,在你看不懂报告的时候,很有帮助。


 分享一下我选择基因检测公司关注的几个点,检测设备,数据库,分析人员技术,每一家基因检测公司的检测报告都是不一样的,是否用UMI技术,样本假阴性或者样本发生溶血会怎么处理,是否免费重新做,基因公司是否提供检测报告解读服务,最后我再比较价格,有癌症患者的家庭,长期靶向药和放化疗下来,大家都是咬着牙治病,所以开源节流也很重要,抗癌是持久战,经济同样决定了能走多远。我家这四年做过四次基因检测,选择了三家机构,每一次检测结果都很精准,每一个和我对接的基因检测人员专业水平都很高,当然,解答不了我疑问的公司我都PASS掉了,样本检测出现问题不提供重新检测服务的我也不选择。


Q4:自己联系第三方基因要怎么和医生沟通呢?

基本每个医院都有合作的第三方检测机构,我就不多说了,如果不喜欢医院合作的第三方,或者以前做过对结果不满意,甚至价格贵,大家想自行送检第三方,且需要取组织或者借切片,需要跟医生表达一下家庭确实困难,医院套餐确实做不起,或者说以前买了某个基因公司的多次套餐,有好几次免费检测机会,这样的话,多数医生都会允许患者和家属自己拿走自己送检的。我曾经也从医院借过我舅舅的病理切片,过程比较顺利,我记得是提供我和我舅的身份证复印件,以及100元押金。


如果用积液做检测,病人积液引流下来以后,可以自行联系基因检测公司收取容器,装好寄走即可。

如果血液检测,以我家为例,第一次是医院护士取血,后面一次是去镇上医院花了五块钱找护士取血,我家四次基因检测全部用血液做的,也可以通过基因检测公司联系专业上门护士进行取血,但是需要花费一两百元。


当然以上的前提是自己联系的基因公司是合格的,有国家认可资质的!

如果医院有合作的机构,病友反馈还可以,家庭条件也可以,可以选择医院做。

顺便说一下,术业有专攻,一些医生对基因检测报告了解不够深,只比较了解几个关键基因,所以基因检测报告解读建议找专业人士帮忙,可以对病情和后续治疗起到很大的作用。

 

Q5:检测应该选用什么标本,选择什么位置呢?

分两种情况,初诊病人和经过治疗的病人。

1初诊病人,如果没有发生远端转移,组织首选,其次积液,血液不推荐。

 初诊病人,发生了远端的脑转移或者骨转移,组织,积液和血液同样推荐。


2,经治疗过病人,首选转移灶组织,其次原发灶组织,积液,血液次之。由于肿瘤细胞分子的异质性,以及在疾病进展过程中获得突,有部分原发灶和转移灶间的基因状态不一致。如果病人因排斥医院或者穿刺存在风险,考虑用血液检测,那必须停止所有靶向治疗和化疗免疫药物治疗,空窗7天以上,如果脑膜转病人,考虑病情复杂性和危险性,最少停药三天,这类病人停药七天以上风险很大,如果基因检测样本为血液,不进行空窗处理,则假阴性概率高,白白浪费钱,在我看来这样做出来的结果参考性很低。停药时间和血液基因检测准确率成正比,风险与机遇并存。  


以阳光爸爸为例,2021年五月份基因检测,因我爸不喜欢住院,也为了不打破现在岁月静好的生活状态,所以决定安排抽血进行基因检测,因当时9291耐药,我爸体感滑坡式变差,预计停药10-14天,实际停药十天,第八天晚上开始低烧,骨痛明显,第九天晚上出现接近一分钟的抽搐现象,所以第十天马上安排抽血,最终基因检测结果丰度满意,也找到耐药原因了。


Q6:你认为哪些关键节点需要做基因检测?

如果经济和身体条件允许,3-6个月就可以进行一次基因检测的,精准治疗才能让病人走的更远。

1.初诊病人,基因检测必不可少,穿刺,病理,免疫组化,基因检测已经成为标准流程了。

2.治疗过程不顺利,应该进行基因检测查找原因。

3.靶向药耐药,这个时间段做一次基因检测很有必要,找到耐药靶点,重新更换治疗方案。

4.怀疑上一次基因检测结果准确性,也可以进行一次基因检测对比结果。

5.感觉上一次基因检测数量过少,同样可进行一次完善版基因检测。


基因检测对肺癌病人太重要了,预示着病人是否能争取到一段正常人的生活状态,是否真正的把癌症当成慢性病来控制,生命诚可贵,现在的基因检测很成熟了,通过实时基因报告数据,可以直观的了解病人目前身体状况,就像近视眼的人,戴上了眼镜,揭秘了生病和耐药原因,让治疗变得更加精准,而不是摸着石头过河了。


Q7:你认为耐药的时候应该做什么样的基因检测呢?

一代耐药,做个简单检测即可,三代耐药基因建议做个大套餐,检测建议加上TMB检测和PD-L1检测,这样可以更全面的知道治疗方案(针对EGFR等常见突变)。随着靶向治疗时间增加,基因突变复杂性增加,建议增加基因检测数量,赌一把免疫可能性。

我家基因检测第一次是9基因,第二次第三次是20左右基因,第四次上百基因,递增方式。仅供参考。


Q8:你认为作为患者应该重点关注报告里的哪些内容?

各家基因检测公司的报告呈现方式各不相同,重点关注的内容都应该是报告前几页对检测结果的一个结论和概述。尤其包括

1. 基因突变是否有相应靶向药,推荐的等级高不高?

2. 是否有免疫负疗效或者导致免疫治疗超进展的突变?

3. 是否有可遗传的胚系突变导致家族某些肿瘤患病几率升高?(小套餐没有胚系突变检测,这个不是关键)

4. 如果没有已上市的靶向药可用,是否有相应的临床试验推荐?

5,最后好好看一下检测方法和测序深度。


Q9:应该重点关注哪些基因突变呢,有什么意义吗?


Q重点关注以下靶点:


NRAS, HRAS, DDR2, ALK, EGFR, KRAS, BRAF, ERBB2, RET, MET, ROS1PIK3CA, FGFR3, KIT, PTEN, TP53BIM。

NRAS, HRAS,像这俩基因突变,并无对应靶向药,但是可以通过突变预测耐药时间和风险。

ALK, EGFR, ROS1,这几个突变不多说,发生几率最大的常规突变。强调一下有EGFR扩增的病友,一定注意,这个扩增提示对奥西是耐药的,但是对特罗凯或者阿法可能敏感,还有昔妥西单抗等

MET, 分为扩增和14跳跃,首选靶向卡马(最新靶向赛沃替尼数据还不清楚)。

RET, 融合突变,非小细胞患者发生频率大概1-2%,其中KIF5B-RET最常见,其次CCDC6-RET。推荐靶向药,292,667(普拉替尼),像凡德,卡博,乐伐等,也可考虑。


PIK3CA,鳞癌3.9%突变频率,腺癌2.7%突变频率。此突变和EGFRKRAS同时存在,对EGFR有耐药提示。

KRAS,是个2C位点,推荐AMG510。作为KRAS突变的首个靶向药,正在FDA加速批准上市。KRAS突变被认为是与吸烟密切相关的,因此KRAS突变肿瘤可能具有更高的肿瘤突变负荷,同时KRAS突变被认为与PD-L1表达呈正相关。即KRAS突变,会带来更好的免疫治疗疗效。

BIM,经研究发现,BIM缺失与否,对一二代EGFRTKI治疗几乎无影响,对三代治疗有影响。

BRAF,非小细胞肺癌病人,此突变大部分是V600E这个位点,达拉联合曲美(D T)联合方案优于单药疗效,无论一线还是后续。数据显示,提示此突变从免疫获益有限。


TP53和PTEN,抑癌基因突变,对预测靶向药耐药时间有提示作用,对化疗敏感性也有提示作用。另外,TP53突变患者用免疫治疗疗效更好,PTEN则相反,和免疫疗效负相关。


Q10:如果检测出来没有突变该怎么办?

1,如果是已经经过治疗过的患者,没有停止靶向和化疗的前提下进行抽血基因检测,那么全阴可能性很大的,因变异丰度过低,很难检测出来,药物对基因有抑制作用,停药是为了让药物代谢掉,让血液里面癌细胞进行增殖,已到达检测更精准的目的。


2,再看一下到手的基因检测报告,基因检测所做的项目数量是否完整,现在已经是2021年了,靶向治疗已经作为一线治疗方案很多年了,仍有刚确诊的患者只做单一EGFR这一个基因,我看到这样的报告都很无奈,这样的报告我不心疼钱,我心疼浪费的病理或者血液,或者还有单独ALK EGFR RSO1,这三个的,甚至有的地方还不做EGFR,在我看来,

NRAS, HRAS, DDR2, ALK, EGFR, KRAS, BRAF, ERBB2, RET, MET, ROS1PIK3CA,FGFR3, KIT, PTEN, TP53等基因,对于病情整体控制和整个治疗有效率预测都有关联。如果基因检测本身做的不够完整,建议重新完善一下,举一个我遇到的真实例子,一家上海数一数二的医院,给初诊病人做出来的报告是全阴性,后来家属自行联系第三方检测机构,做出来EGFR19黄金突变,丰度35%,还有TP53,这并不是个例。


3,看一下检测方法,目前有些病友采用PCR荧光法进行检测,有时候这个方法对检测的位点有局限性,可能导致阴性结果,那就得怀疑一下是否存在假阴性可能了,在条件允许的情况下,建议重新进行NGS基因检测。


4,个人认为,癌症的本质还是基因导致的,如果说人类控制着这个世界,那么基因也一样的控制着人类,如果全阴性,只能说明没找到突变,包括正常人,体内也是每天都在也是在进行着基因突变,绝大多数病人存在多个突变的可能性很大,考虑一下增加组织或者血液的测序深度,看看能不能找到突变基因,每个基因检测公司对测序标准是不一样的,深度越深,检测出突变概率越高,相对检测成本也随之提高,所以不排除基因检测公司为了降低成本,没有提高检测深度,从而出现阴性的检测报告。血液深度目前10000×以上,组织3000×以上,是很常见的检测深度了。


5,基因检测公司所使用的试剂和设备成本问题,假阳性概率就高。

6,完善免疫表达,考虑放化疗,免疫或者二者结合,抗血管治疗为主要治疗思路。


Q11:如果突变没有对应靶向药,检测报告还有意义吗?

从单个基因方向考虑,举例说明,像TP53这个基因,TP53不是驱动基因,是一个抑癌基因。从理论上讲是没有靶向药可以起作用的。它所产生的TP53蛋白,可以在人体内刚有细胞突变成肿瘤细胞的时候,让这个肿瘤细胞凋亡,如果TP53基因突变了以后,它就失去了这个功能,那新突变出来的肿瘤细胞,就没有办法凋亡,就会一直大量的繁殖变成肿瘤。但是随着技术的发展,随着科学家们对基因逐步解密,靶向治疗更精准和案例样本的增多,像TP53丰度高的病人,往往化疗效果不尽人意,但是这样的群体,往往免疫容易获益,特别是TP53KRAS双突变的病人,免疫大概率是获益的。


RBITP53双突变预示有转小细胞风险。

也可以通过突变寻找临床实验入组机会。

最后,基因检测从专业的角度上来讲属于伴随诊断,对于伴随诊断,指的是能够提供有关患者针对特定治疗药物的治疗反应的信息。这种信息可以是告诉你那种治疗方法对你有效,也可以是告诉你哪种治疗方法对你无效,所以不要过度狭隘的理解基因检测。不管是正向的还是逆向的,能够对诊疗方法提供指导信息,就是有意义的。


Q12:基因检测有突变但治疗无效或很快耐药会是什么原因呢?   

这样的现象很常见了,举例,初诊病人,已知EGFR21突变,影像体感同时判断奥西无效。

1,考虑基因检测靶点不全面,或者检测样本和机构问题导致耐药靶点没有被准确的测出来。

2,肿瘤存在异质性,穿刺组织不同部位基因突变信息不同,甚至每个细胞的突变情况都不完全一致。

3,药物代谢浓度原因。病人由于特殊代谢原因,包括一些酶的缺乏,对于药物吸收效果不好,血药浓度达不到治疗要求。

4,不排除部分检测公司套报告现象,即因为样本问题或者公司本身问题,没有真实进行检测(极少数存在)。


Q13:服用靶向药原发灶稳定,但是转移灶进展这会是什么原因呢?

原发灶稳定,像脑转移增大,骨转移严重,肝脏转移增加或者肺部转移灶增加增多等,都是缓慢耐药的一种表现,不排除肿瘤异质性或者靶向药控制力变差,不管哪种原因,此时都需要立刻更换治疗方案,稳妥一点应该安排化疗2-4个周期打压一下耐药癌细胞和异质性癌细胞,恢复主靶点敏感性,也可靶向药联合抗血管靶向药治疗,比如原有方案联合贝伐单抗,或者穿刺转移灶病理进行基因检测,找到耐药原因,精准治疗,最新转移灶准确率要比原发灶相对来说,更高。

如果肺部和转移灶同时处于进展状态,原发灶准确率相对更高一点,穿刺尽量选择三甲医院或者肿瘤专科医院,避免穿刺失败或者引起其他并发症。


以上就是本次分享会的主要内容啦,如果有问题需要和阳光交流或者想要了解她们家的更多情况,请点击下面链接进入她的主页或进入阳光专属分享会群聊与她交流↓↓↓

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