app-icon 觅健下载

陈恩国教授解答:怎样知道自己是肿瘤免疫治疗的适用人群?

2020年05月23日 15:05 觅健



现代医学的发展,为癌症患者提供了越来越多的治疗选择,从传统的手术、放疗、化疗到精准的靶向治疗,尤其是近年来免疫治疗的快速发展,晚期癌症患者的生存时间被大大延长。治疗方式不再是抗癌路上的绊脚石,但癌症患者需要面临的又一个问题是,“我能不能用免疫治疗?”、“使用免疫治疗是不是有条件限制?”


为了更好地帮助患者了解免疫治疗的相关知识,我们邀请了浙江大学医学院邵逸夫医院呼吸内科科主任陈恩国教授,为我们解答关于肺癌免疫治疗中“能不能用”的几个相关问题。你是免疫治疗的适用人群吗?在这里找到答案吧!

1590217093505110.jpg


01

目前中国获批用于肺癌免疫治疗的药物有哪些?适应证有何区别?


陈恩国主任:现在市面上能拿到的肿瘤免疫治疗(IO)药物其实是很多的,包括很多的国内生产的药物,但是这些国内生产的免疫治疗药物,中国药监局还没有批准肺癌相关的适应证。


目前来讲,在中国获批的可用在肺癌治疗的免疫治疗药物主要是两个进口的PD-1抑制剂,和两个进口的PD-L1抑制剂。


PD-1抑制剂第1个获批的是——纳武利尤单抗(Nivolumab),即所谓的O药,是最早获批的,适用于EGFR阴性、ALK阴性的非小细胞肺癌二线用药。那么还有一个就是K药,即帕博利珠单抗(Pembrolizumab),一线单药用于PD-L1表达超过1%的非小细胞肺癌。另外K药(帕博利珠单抗)还获批与培美曲塞+铂类化疗联合,用在驱动基因突变阴性的非鳞非小细胞肺癌。


那么还有两个PD-L1抑制剂,一个是去年年底上市的度伐利尤单抗(Durvalumab),在中国获批晚期不可切除的非小细胞肺癌,用于同步放化疗以后的巩固治疗。还有一个是阿替利珠单抗(Atezolizumab),今年年初获得了广泛期小细胞肺癌,用于EP(卡铂和依托泊苷联合方案)联合阿替利珠单抗一线治疗。


02
使用免疫药物,有年龄限制吗?


陈恩国主任:目前免疫治疗药物临床试验都是在18岁以上的成年人中进行的。因此,对18岁以下的儿童的患者,免疫治疗药物的疗效跟安全性并不是很明确。肺癌其实很少见于18岁以下的儿童,目前成年人在年龄方面的限制基本上是没有的。


那么对于老年人特别高龄的患者,目前我们看到的大多数临床试验没有限制他们入组。很多临床试验显示,70岁以下跟70岁以上患者的免疫相关不良反应其实是差不多的。


对一些特别高龄的,像75岁以上的或者80岁以上的患者,现在没有专门的这些临床试验来研究这些高龄患者的免疫治疗的安全性问题。


总的来讲,对于老年患者,基本上没有明确限制,一般来说只要是18岁以上的都可以使用。


03
初始治疗错过了免疫治疗,以后还有机会吗?


恩国主任:对于肿瘤免疫治疗有适应证的患者,我们推荐越早用效果越好。


如果患者一线常规治疗效果不好出现进展,这时免疫二线治疗就变得更加必要了。纳武利尤单抗刚好有二线治疗的适应证,指南上是一级推荐的。帕博利珠单抗也有这方面的二级推荐,但是会要求PD-L1表达超过1%。国外指南同时还一级推荐了阿替利珠单抗。


总的来说,肿瘤免疫治疗在二线治疗方面的适应证比一线更多。如果一线错过免疫治疗的机会,二线就更不应该错过,更应该要考虑。


04
对于有自身免疫性疾病的肺癌患者,能否采用免疫治疗?


陈恩国主任:对于有自身免疫性疾病的肺癌患者,如果这些疾病都是稳定的,同时也没有使用大剂量激素或免疫抑制剂,可以考虑肿瘤免疫治疗。如果这些肺癌患者的自身免疫病处于活动期,医生在进行免疫治疗时会有一些顾忌。


05
有糖尿病史,能否采用免疫治疗?


陈恩国主任:糖尿病对免疫治疗的影响,临床肿瘤医生可能就更不大关注了。糖尿病不是免疫治疗的一个禁忌证。血糖异常或者是糖尿病的患者都可以进行免疫治疗,只是我们要清楚患者的基础疾病处于一个什么样的阶段。假如这些患者因为也存在免疫相关的一些内分泌问题,免疫治疗可能会引起血糖的波动。即便如此,这些血糖波动相对来说还是比较好控制的。


06
已经发生脑转移的患者还能进行免疫治疗吗?


陈恩国主任:脑转移的患者只要不是颅内的一个急诊情况,比如说颅内高压这样需要急诊处理的患者,我们完全可以按照正常的免疫治疗进行。跟化疗相比,使用免疫抑制剂的这些患者,颅内转移灶的控制的情况要好很多。


07
接种疫苗的患者可以进行免疫治疗吗?


陈恩国主任:在免疫治疗的过程当中,是可以允许使用灭活的或者灭活制剂的疫苗。比如说我们普通的流感疫苗等等。但是不建议在免疫治疗期间接种活疫苗。


临床研究发现,在免疫治疗当中,其实我们接种了流感等灭活疫苗的话,这些病人的不良反应也好,疗效也好,与未接种患者都是相当的。


HPV疫苗也属于灭活制剂疫苗,应该是可以接种的。对于这些问题,其实你只要问一下医生,你接种的疫苗是灭活疫苗还是活疫苗就可以了。


08
对于一些像PD-L1、TMB、MSI这类的生物标记物,对临床免疫治疗的指导意义有多大?


陈恩国主任:实际上,像PD-L1、TMB、MSI等免疫靶标目前是有争议的。即使是PD-L1,临床上也没有像靶向治疗的敏感基因突变的预测性那么高。


目前只有有限的证据表明,TMB、MSI这些基因检测指标能够预测免疫治疗获益。但它们都只是一些临床的参考指标,只能说存在这种指标阳性的情况下,使用免疫治疗有效的把握可能要高一点。


重申一下,对于二线治疗的患者,我们基本不大会关注这些靶标,因为无论PD-L1,TMB、MSI表达情况如何,免疫治疗肯定要比标准的二线化疗更好。只有在一线单药治疗时,我们才会关注这些靶标,来证明这些患者可能从肿瘤免疫治疗中获益。


09
PD-L1阴性的患者,能用免疫治疗吗?


陈恩国主任:排除肿瘤驱动基因突变阳性情况下,如果患者肿瘤的PD-L1表达是阴性的,那么一线免疫治疗应该选择联合化疗,或者联合抗血管生成治疗。


如果是二线的情况下,CheckMate 017/057临床研究告诉我们,无论肿瘤PD-L1表达的情况如何,你都可以选择纳武利尤单抗单药进行二线治疗。这是一个一级循证医学的推荐。


10
一般状况较差的肺癌患者,可以采用免疫治疗吗?


陈恩国主任:我们建议免疫治疗还是尽量用在更早期或者一般情况更好的病人,因为这些病人的免疫治疗的有效率更加高。


免疫相关的不良反应的发生率在一般情况差的患者身上并没有明显增高,但是免疫治疗的获益程度还是有限的,医生会谨慎使用免疫药物。我们还是建议患者在情况好的时候尽早使用免疫治疗,而不要拖到很后期才使用。


11
疫情等不可抗因素影响了免疫治疗的规范性,后果很严重吗?


陈恩国主任:正常情况下,我们还是建议患者按时准时的接受免疫治疗更加合适,至少要用到两年甚至更长时间。如果因为不可抗拒的因素,比如疫情导致的延误,只要尽可能及早进行免疫治疗,会有更多的获益。作为患者不必要太纠结,还是尽早回归正常就好了。


目前看来,免疫治疗是肿瘤治疗最近5年最大的突破,特别是对肿瘤驱动基因突变阴性的患者,是不可或缺的治疗手段,是这部分病人的希望。


审批号:NP/PD1/4670/05/21/20-05/21/21


下载APP